====== 中風後黃金期的物理治療 ====== 中風患者急性期7天內的醫療處置目的在穩住腦壓、血壓與生命跡象，避免進一步惡化，當神經科醫師判斷病情已穩定時，便可開始較積極的物理治療，例如：離床進一步的訓練。 ===== 一、治療原則與目標 ===== - 完成最佳的神經性恢復 依據動作學習理論，利用誘發技巧，使自然做出順暢而熟練的動作，避免不正常、勉強的動作，以完成最佳、最自然的神經性恢復，不再有中風過的痕跡。 - 達到最大的功能性回復 完全的神經性恢復若不可能，也可利用代償性動作訓練，以達到最大的功能性回復。儘管手腳稍嫌笨拙，但仍可以完全獨立自主生活，甚至回到工作崗位，發揮社會生產力。 - 表現最輕的後遺症殘存 動作姿勢不只笨拙、不順，而且明顯怪異，必須透過協調性修正、訓練，使不正常的動作、姿勢減到最輕，雖不能獨立自主，至少可減輕照顧需求。 - 預防最少的合併症發生 褥瘡、關節攣縮、肺部積痰、尿路感染等合併症是臥床病人常見的現象，合宜的物理治療介入可以預防發生，以確保良好的生活品質。 - 維持最基本的人道尊嚴 少數最嚴重的中風雖然命救回來了，但卻成了植物人般，我們確實無能為力，這時我們照顧的目標只是維持做為一個人的最基本人道尊嚴，如環境的整潔，不要蟑鼠蚊蟻橫行；身體的乾爽，不要尿糞橫流；身心的撫慰，不要頤指氣使，即使他已不能感受或表達等等。 ==== 二、治療的技巧與方法 ==== 一個自主、自然的動作，必須要有正常而適宜的關節活動度、肌肉張力、肌力、正常的感知覺、心肺耐力、動作控制協調及認知程度，所以治療的方法就是如何盡力回復這些要素。 - 如何利用誘發技巧，讓不會動的肌肉動起來。 - 會動的肌肉，如何正確引導，以求獨自主控制，使更靈巧，自然而有力，如手功能訓練、步態矯正。 - 保持每一個關節的柔軟性，不要僵化，所以每天要做關節運動。 - 對複雜的動作，分解成數個基本動作，逐一演練再合成起來，以改善動作控制，如行走訓練。 - 如何藉由良好的刺激以強化認知，並增加軀幹、肢體的感覺迴饋，以改善對肢體的動作控制，如：偏盲、空間感缺失、本體感覺喪失等現象。 - 如何經由正確動作不斷地演練，以改善動作控制與協調，轉入自發性動作，讓動作精確而自然。 - 中風患者的表徵是千變萬化的，而治療的技巧也因人而異，患者的變因太多、太複雜，依治療原則和目標，憑治療師的經驗評估患者所有狀況，綜合運用各家學說，採取最合適的技巧，並經不斷的再評估，以修正、調整治療方法，以達到最佳治療效果。要注意的是，我們的治療是和患者一起做，而不是給患者做。 === 三、分期的治療過程 === == A.初癱期：肢體軟癱無力，沒有任何反應。 == - 擺位：因為肢體毫無動作，若不加以正確擺位，容易造成手臂脫位、肩胛外翻、大腿外轉、足部下垂，甚至褥瘡。 - 關節運動：患側不能動，可以健側帶著動，或由他人幫忙做關節運動，以避免不動造成僵化或疼痛，透過動作也可讓病人恢復”動的感覺”。 {{:b5:b5ex001-.jpg?400|}} - 動作輕柔：在為病人穿脫衣服、翻身或扶上扶下時，動作要溫柔體貼，不能粗手粗腳，以免拉傷或發展出不好的肩手症候群。 - 床上活動：病人也不能終日靜臥，可協助他們做些翻身、手腳活動、床上移位、換衣服等。 - 離床活動：狀況穩定時，可以試著坐起來，上廁所及站立訓練，以多接收正常的外來刺激。 {{:b5:b5ex002-.jpg?400|}} == B.張力出現時 == - 繼續前期的治療及該注意的事項。 - 誘發技巧：當肌肉張力出現，一些反射也明顯了，便可利用誘發技巧，使出現我們所要的動作，使肢體動起來。 {{:b5:b5ex003-.jpg?400|}} - 墊上運動：這個時期有些床上的訓練不是很好進行，可以試做墊上運動，像小幼兒般從翻、滾、爬、跪、坐起等等，避免病人怕跌到床下而放不開。 - 坐、站立訓練：肌肉張力與些許反射動作既已出現，可利用來坐站起、站穩、重心移動、身體轉位及軀幹控制、腰髖控制、膝部控制等訓練。 {{:b5:b5ex004-.jpg?400|}} == C.協同動作期：肢體已經會動了，但不能獨立動作。 == - 繼續前期的治療及該注意的事項。 - 上肢控制訓練：肢體既已會動，可由肩、肘到手逐一訓練其在自主意志下受到控制。 - 動態平衡訓練：不只訓練擺雞蛋般會站立，還要在身體晃動時也能站穩。 - 行走訓練：下肢的控制可配合走路的分解動作，逐一加強其弱點，再整合為步行訓練，這是中風患者的訓練、治療重點所在，也常是他們最基本或最終的要求目標。 {{:b5:b5ex005-.jpg?400|}} {{:b5:b5ex006-.jpg?400|}} - 打破協同動作：肢體雖然會動，但常是整體的協同動作，如整隻手彎著縮起，不能獨立只做一個關節的動作，這不正常的動作型態必須打破，以免定型。所以這時期要病人做運動時不能太用力，以免痙攣增加。 == D.動作恢復期：不只會動，而且是獨立關節的自主動作，較正常、較自然。 == - 繼續前期的治療及該注意的事項。 - 正常動作型態的訓練：已能自主動作的關節保持靈活之下，讓它動得更大，也不引起其他部位的連動、干擾。 - 手功能訓練：這個時期不只手指會握拳，也能放鬆伸展，因此需要加一些功能訓練，如拿東西、揮手說再見、舉手摸頭髮等。 - 步態矯正：不只學走路，還要能正常一些的步態，彎膝跨出再踩地、協調性及兩腳交替性的動作，多加訓練使步態較自然。 - 加強肌力訓練：動作要能比較正常而自然，肌力的加強及平衡相當重要，如舉高雙手互拍、大鵬展翅飛翔狀、蹲下站起、單腳站等，都是很好的訓練。 {{:b5:b5ex007-.jpg?400|}} {{:b5:b5ex008-.jpg?400|}} {{:b5:b5ex009-.jpg?400|}} == E、動作獨立期：已經可以單獨做較細小的動作，如屈指數數、腳踝的轉動等。 == - 繼續前期的治療及該注意的事項。 - 協調訓練：強調雙手、雙腳、軀幹及大小關節的交互配合及協調，使整體的動作更靈巧、更和諧順暢。 - 精細動作：手指的精細動作如撿銅板、彈彈珠、拿筷子等，腳板的細微控制如蹺腳尖、踮腳跟、動腳趾等。 - 正常步態：這個時期已可以訓練走正常的步態，讓外人看不出中風的痕跡，如側走、倒退走、走直線、跑、跳、上下樓梯及自然的雙手擺動等等。 - 體能訓練：病人從中風後恢復過來，體力的訓練也十分重要，可以讓他們動作更靈巧、更自然，體能更好、耐力更強。 == 四、結語 == 中風患者的表徵是千變萬化的，依腦組織受損部位的大小、位置、持續時間及患者的年齡、健康狀況等，而有所不同，恢復也不是從軟癱期一直到動作獨立期，一般由較低期開始的，多數只停留在協同動作期或恢復期；而一開始就脫離出協同動作的，多數可藉良好治療而達動作獨立期，這也是完全偏癱半身軟和部份偏癱的區別。而患者也非全是動作的障礙，另有小腦病變的運動失調，視丘病變的感覺喪失，頂葉病變的認知障礙、空間位感的錯亂等，更加深治療上的複雜與困難，必須治療師懷著愛心、細心與耐心，加上患者堅定有耕耘有收穫的信心，日復一日，恆心貫徹，共同組成「五心聯盟」。在歡笑中和病痛力戰到底，提昇生活的品質，發揚生命的尊嚴與光輝。 == 撰稿者 == 簡文仁 台北國泰醫學中心 物理治療組組長 2003.01.02